Зміст
Введення
Глава 1. Федеральний фонд і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування
1.1 Завдання, функції та фінансування фонду
Глава 2. Організація медичної допомоги
2.1 Медичне страхування
2.2 Медико-соціальна допомога
2.3 Лікарська допомога
Введення
Обов'язкове медичне страхування здійснюється в нашій країні на підставі Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», прийнятої 28 червня 1991 р. Верховною Радою Російської Федерації. У преамбулі та статті 1 Закону, обов'язкове медичне страхування визнається гарантією конституційного права громадян на охорону здоров'я і безкоштовну медичну допомогу. Цей Закон повинен був почати діяти в повному обсязі з 1 січня 1993 р. (відповідно до Постанови ВР РФ від 28 червня 1991 р.). Однак недосконалість економічного і правового механізмів, закладених у прийнятому Законі, не дозволили ввести його в зазначений термін. І надалі до цього Закону вносилися досить істотні поправки.
Найбільш істотні з поправок передбачали створення інституційної структури обов'язкового медичного страхування у вигляді Федерального фонду обов'язкового медичного страхування (ФФОМС) і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування (ТФОМС). Ці фонди стали фактично органами державного управління фінансовими засобами обов'язкового медичного страхування.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування був створений в 1993 р. Постановою Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р. № 4543-1 «Про порядок фінансування обов'язкового медичного страхування громадян на 1993 рік». Пунктами 1 І 2-даної постанови було передбачено:
-Створення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування,
-Створення до 30 березня 1993 органами законодавчої влади суб'єктів Російської Федерації територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
Цією ж постановою було затверджено низку правових актів, які визначили систему управління ОМС. Це були положення про ФФОМС, положення про ТФОМС і положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальний фонди ОМС.
Глава 1. Федеральний фонд і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування
1.1 Завдання, функції та фінансування фонду
ФФОМС реалізує державну політику у сфері обов'язкового медичного страхування громадян як складової частини державного соціального страхування; є самостійним державним некомерційним фінансово-кредитною установою. Діяльність ФФОМС підзвітна Уряду Російської Федерації,
Основними завданнями Федерального фонду є:
-Фінансове забезпечення встановлених законодавством України прав громадян на медичну допомогу за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в цілях, передбачених Законом Російської Федерацій «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»;
-Забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування і створення умов для вирівнювання обсягу та якості медичної допомоги, що надається громадянам на всій території Російської Федерації в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
-Акумулювання фінансових коштів Федерального фонду для забезпечення фінансової стабільності системи обов'язкового медичного страхування.
Для виконання основних завдань ФФОМС:
-Здійснює вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
-Розробляє і в установленому порядку вносить пропозиції про розмір внесків на обов'язкове медичне страхування;
-Здійснює відповідно до встановленого порядку акумулювання фінансових коштів Федерального фонду;
-Виділяє в установленому порядку кошти територіальним фондам обов'язкового медичного страхування, в тому числі на безповоротній і поворотній основі, для виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
-Здійснює спільно з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування та органами Державної податкової служби Російської Федерації контроль за своєчасним і повним перерахуванням страхових внесків (відрахувань) до фондів обов'язкового медичного страхування;
-Здійснює спільно з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування контроль за раціональним використанням фінансових коштів у системі обов'язкового медичного страхування, у тому числі шляхом проведення відповідних ревізій та цільових перевірок;
-Здійснює в межах своєї компетенції організаційно-методичну діяльність щодо забезпечення функціонування системи обов'язкового медичного страхування;
-Вносить в установленому порядку пропозиції щодо вдосконалення законодавчих та інших нормативних правових актів з питань обов'язкового медичного страхування;
-Бере участь у розробці базової програми обов'язкового медичного страхування громадян;
-Здійснює збір та аналіз інформації, в тому числі про фінансові засоби системи обов'язкового медичного страхування, і подає відповідні матеріали в Уряд Російської Федерації;
-Щорічно в установленому порядку представляє в Уряд Російської Федерації проекти федеральних законів про затвердження бюджету Федерального фонду на відповідний рік та про його виконання.
Фінансові кошти Федерального фонду є федеральною власністю, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.
Фінансові кошти Федерального фонду утворюються за рахунок:
-Частини страхових внесків (відрахувань) господарюючих суб'єктів та інших організацій на обов'язкове медичне страхування в розмірах, що встановлюються федеральним законом;
-Асигнувань з федерального бюджету на виконання федеральних цільових програм у рамках обов'язкового медичного страхування;
-Добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
-Доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів;
-Нормованого страхового запасу Федерального фонду;
-Надходжень з інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Тимчасово вільні фінансові кошти Федерального фонду з метою захисту їх від інфляції розміщуються в банківських депозитах і можуть використовуватися для придбання високоліквідних державних цінних паперів.
Доходи від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страхового запасу Федерального фонду можуть бути спрямовані на фінансування лише тих заходів, які здійснюються відповідно до завдань Федерального фонду, передбаченими в його статуті.
Майно Федерального фонду є федеральною власністю і закріплюється за ним на праві оперативного управління. Майно Федерального фонду складається з основних і оборотних коштів, які відображаються на балансі.
Федеральний фонд має право здійснювати приносить доходи діяльність. Отримані від такої діяльності доходи, а також доходи від використання майна, що перебуває в оперативному управлінні, і придбане за рахунок цих доходів майно у встановленому порядку надходять у розпорядження Федерального фонду, обліковуються на балансі і направляються для реалізації статутних завдань Федерального фонду.
Право оперативного управління майном припиняється на підставах та в порядку, передбаченому цивільним законодавством Російської Федерації.
Федеральний фонд щорічно розробляє бюджет і звіт про його виконання, які за поданням Уряду Російської Федерації затверджуються федеральним законом.
Управління Федеральним фондом здійснюється колегіальним органом - Правлінням або постійно діючим виконавчим органом - дирекцією на чолі з директором. Директор Федерального фонду призначається на посаду і звільняється з посади Кабінетом Міністрів України. Він здійснює керівництво поточною діяльністю, несе персональну відповідальність за її результати і підзвітний Правлінню Федерального фонду.
Контроль за діяльністю Федерального фонду здійснює ревізійна комісія. Правління Федерального фонду в міру необхідності, але не рідше одного разу на рік призначає аудиторську перевірку діяльності Федерального фонду, здійснювану спеціалізованою організацією, що має відповідну ліцензію. Звіт про результати цієї перевірки представляється в Уряд Російської Федерації.
Управління фінансами в системі ОМС відрізняється від аналогічної діяльності інших позабюджетних фондів (Пенсійного фонду РФ, Фонду соціального страхування РФ) і носить децентралізований характер.
Завдання територіальних фондів ОМС подібні з завданнями Федерального фонду і включають:
-Забезпечення реалізації Закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»;
-Забезпечення передбачених законодавством РФ прав громадян у системі ОМС;
-Забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян;
-Досягнення соціальної справедливості та рівності усіх громадян у системі ОМС;
-Забезпечення фінансової стійкості системи ОМС.
Для виконання цих завдань ТФОМС наділений рядом функцій, найбільш значущі з яких наступні:
-Акумулювання фінансових коштів на ОМС;
-Здійснення фінансування ОМС, проведеного страховими медичними організаціями, які уклали договори ОМС;
-Здійснення фінансово-кредитної діяльності щодо забезпечення системи ОМС;
-Розробка територіальних правил ОМС;
-Вирівнювання фінансових ресурсів міст, які направляються для проведення ЗМС;
-Погодження спільно з органами державного управління, професійними медичними асоціаціями тарифікації вартості медичної допомоги та територіальної програми QMC;
-Контроль за раціональним використанням фінансових коштів у системі ОМС.
Як бачимо, територіальним фондам ОМС запропонована абсолютно особлива роль з розробки територіальних програм, правил ОМС, а також у формуванні тарифної політики в конкретний суб'єкт Російської Федерації. ТФОМС, як самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, підзвітні органам представницької та виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації.
Колегіальним органом управління ТФОМС є Правління. Кількісний та персональний склад Правління затверджується законодавчою владою суб'єкта Федерації. До складу Правління входять, як правило, представники органів законодавчої та виконавчої влади суб'єкта Федерації, страхувальників, профспілок, медичних асоціацій, страхових медичних організацій.
Постійно діючими виконавчими органами ТФОМС є виконавчі дирекції на чолі з виконавчим директором. Виконавчий директор призначається органом виконавчої влади суб'єкта Федерації при узгодженні з Федеральним фондом ЗМС.
Реалізація державної політики в галузі ОМС здійснюється завдяки координації дій Федерального і територіальних фондів ОМС. У відношенні ТФОМС Федеральний фонд здійснює такі основні повноваження:
-Видає внутрішньовідомчі нормативні документи, обов'язкові для виконання територіальними фондами;
-Здійснює контроль за діяльністю ТФОМС;
-Здійснює вирівнювання фінансових умов діяльності ТФОМС.
Страхувальники в системі ОМС різняться в залежності від статусу застрахованих громадян працюючих і непрацюючих. Страхувальником непрацюючих громадян виступають органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації та адміністрації місцевих утворень. Страхувальником працюючих громадян виступають підприємства, установи, організації всіх форм власності, особи, які займаються підприємницькою діяльністю, та інші особи, - самостійно забезпечують себе роботою. Страхувальник є стороною договору обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, що укладається на користь застрахованих громадян. Страхувальнику надається право вільного вибору щодо медичної організації, що бере участь у системі ОМС. При цьому страхувальник за законом зобов'язаний укладати договір ОМС на користь працівника відразу після укладення трудового договору. Органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації та адміністрації місцевих утворень зобов'язані укладати договори ОМС щодо непрацюючих громадян, які постійно проживають на підвідомчій їм території.
Страхові медичні організації, як суб'єкти системи ОМС, мають основною метою здійснення ОМС шляхом оплати медичної допомоги в рамках територіальних програм ОМС. Страховими медичними організаціями можуть бути юридичні особи будь-якої форми власності, що володіють необхідним статутним фондом і організують свою діяльність відповідно до Положення про страхових медичних організаціях. Свою діяльність ці організації здійснюють на некомерційній основі; вони мають право здійснювати одночасно обов'язкове і добровільне медичне страхування, але не можуть здійснювати інші види страхової діяльності. Ці організації не входять до системи охорони здоров'я; органи охорони здоров'я та фонди ОМС не можуть бути їх засновниками.
Страхова медична організація виступає стороною у всіх видах договорів з обов'язкового медичного страхування:
-Договір про надання лікувально-профілактичної допомоги по ОМС, що укладається з медичними установами;
-Договір ОМС працюючого і непрацюючого населення, що укладається зі страхувальником;
- Договір про фінансування ОМС, що укладається з ТФОМС.
Страхова медична організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованої стороною або страхувальником за невиконання умов договору. За необгрунтовану відмову в укладанні договору така організація може бути позбавлена ліцензії через суд.
Засоби ОМС надходять у страхові медичні організації з ТФОМС відповідно до диференційованими подушним нормативами і використовуються ними на:
-Оплату медичної допомоги медичним установам;
-Формування резервів;
-Оплату витрат по веденню справи по ОМС.
Медичні заклади в системі ОМС - це мають ліцензію лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність індивідуально або колективно. Медичні установи також є стороною договору по ОМС, надаючи медичну допомогу застрахованим за оплату за узгодженими тарифами. Медичні установи, беруть участь у системі ОМС, мають право надавати медичну допомогу і поза програмами ОМС.
Глава 2. Організація медичної допомоги
2.1 Медичне страхування
Відповідно до статті 41 Конституції РФ кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу.
Охорона здоров'я громадян - це сукупність заходів політичного, економічного, правового, соціального, культурного, наукового, медичного, санітарно-гігієнічного та протиепідемічного характеру, спрямованих на збереження і зміцнення фізичного та психічного здоров'я кожної людини, підтримання його довголітнього активного життя, надання йому медичної допомоги у разі втрати здоров'я.
Основними принципами охорони здоров'я громадян в нашій країні є:
1) дотримання прав людини і громадянина в галузі охорони здоров'я та забезпечення пов'язаних з цими правами державних гарантій;
2) пріоритет профілактичних заходів в області охорони здоров'я громадян;
3) доступність медико-соціальної допомоги;
4) соціальна захищеність громадян у випадку втрати здоров'я;
5) відповідальність органів державної влади та управління, підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, посадових осіб за забезпечення прав громадян у галузі охорони здоров'я.
При захворюванні, втраті працездатності та в інших випадках громадяни мають право на медико-соціальну допомогу, яка включає профілактичну, лікувально-діагностичну, реабілітаційну, протезно-ортопедичну та зубопротезну допомогу, а також заходи соціального характеру по догляду за хворими, непрацездатними та інвалідами, включаючи виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності.
Введення
Глава 1. Федеральний фонд і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування
1.1 Завдання, функції та фінансування фонду
Глава 2. Організація медичної допомоги
2.1 Медичне страхування
2.2 Медико-соціальна допомога
2.3 Лікарська допомога
Висновок
Література і нормативні актиВведення
Обов'язкове медичне страхування здійснюється в нашій країні на підставі Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», прийнятої 28 червня 1991 р. Верховною Радою Російської Федерації. У преамбулі та статті 1 Закону, обов'язкове медичне страхування визнається гарантією конституційного права громадян на охорону здоров'я і безкоштовну медичну допомогу. Цей Закон повинен був почати діяти в повному обсязі з 1 січня 1993 р. (відповідно до Постанови ВР РФ від 28 червня 1991 р.). Однак недосконалість економічного і правового механізмів, закладених у прийнятому Законі, не дозволили ввести його в зазначений термін. І надалі до цього Закону вносилися досить істотні поправки.
Найбільш істотні з поправок передбачали створення інституційної структури обов'язкового медичного страхування у вигляді Федерального фонду обов'язкового медичного страхування (ФФОМС) і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування (ТФОМС). Ці фонди стали фактично органами державного управління фінансовими засобами обов'язкового медичного страхування.
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування був створений в 1993 р. Постановою Верховної Ради РФ від 24 лютого 1993 р. № 4543-1 «Про порядок фінансування обов'язкового медичного страхування громадян на 1993 рік». Пунктами 1 І 2-даної постанови було передбачено:
-Створення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування,
-Створення до 30 березня 1993 органами законодавчої влади суб'єктів Російської Федерації територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
Цією ж постановою було затверджено низку правових актів, які визначили систему управління ОМС. Це були положення про ФФОМС, положення про ТФОМС і положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальний фонди ОМС.
Глава 1. Федеральний фонд і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування
1.1 Завдання, функції та фінансування фонду
ФФОМС реалізує державну політику у сфері обов'язкового медичного страхування громадян як складової частини державного соціального страхування; є самостійним державним некомерційним фінансово-кредитною установою. Діяльність ФФОМС підзвітна Уряду Російської Федерації,
Основними завданнями Федерального фонду є:
-Фінансове забезпечення встановлених законодавством України прав громадян на медичну допомогу за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в цілях, передбачених Законом Російської Федерацій «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»;
-Забезпечення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування і створення умов для вирівнювання обсягу та якості медичної допомоги, що надається громадянам на всій території Російської Федерації в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
-Акумулювання фінансових коштів Федерального фонду для забезпечення фінансової стабільності системи обов'язкового медичного страхування.
Для виконання основних завдань ФФОМС:
-Здійснює вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування;
-Розробляє і в установленому порядку вносить пропозиції про розмір внесків на обов'язкове медичне страхування;
-Здійснює відповідно до встановленого порядку акумулювання фінансових коштів Федерального фонду;
-Виділяє в установленому порядку кошти територіальним фондам обов'язкового медичного страхування, в тому числі на безповоротній і поворотній основі, для виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування;
-Здійснює спільно з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування та органами Державної податкової служби Російської Федерації контроль за своєчасним і повним перерахуванням страхових внесків (відрахувань) до фондів обов'язкового медичного страхування;
-Здійснює спільно з територіальними фондами обов'язкового медичного страхування контроль за раціональним використанням фінансових коштів у системі обов'язкового медичного страхування, у тому числі шляхом проведення відповідних ревізій та цільових перевірок;
-Здійснює в межах своєї компетенції організаційно-методичну діяльність щодо забезпечення функціонування системи обов'язкового медичного страхування;
-Вносить в установленому порядку пропозиції щодо вдосконалення законодавчих та інших нормативних правових актів з питань обов'язкового медичного страхування;
-Бере участь у розробці базової програми обов'язкового медичного страхування громадян;
-Здійснює збір та аналіз інформації, в тому числі про фінансові засоби системи обов'язкового медичного страхування, і подає відповідні матеріали в Уряд Російської Федерації;
-Щорічно в установленому порядку представляє в Уряд Російської Федерації проекти федеральних законів про затвердження бюджету Федерального фонду на відповідний рік та про його виконання.
Фінансові кошти Федерального фонду є федеральною власністю, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.
Фінансові кошти Федерального фонду утворюються за рахунок:
-Частини страхових внесків (відрахувань) господарюючих суб'єктів та інших організацій на обов'язкове медичне страхування в розмірах, що встановлюються федеральним законом;
-Асигнувань з федерального бюджету на виконання федеральних цільових програм у рамках обов'язкового медичного страхування;
-Добровільних внесків юридичних і фізичних осіб;
-Доходів від використання тимчасово вільних фінансових коштів;
-Нормованого страхового запасу Федерального фонду;
-Надходжень з інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Тимчасово вільні фінансові кошти Федерального фонду з метою захисту їх від інфляції розміщуються в банківських депозитах і можуть використовуватися для придбання високоліквідних державних цінних паперів.
Доходи від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страхового запасу Федерального фонду можуть бути спрямовані на фінансування лише тих заходів, які здійснюються відповідно до завдань Федерального фонду, передбаченими в його статуті.
Майно Федерального фонду є федеральною власністю і закріплюється за ним на праві оперативного управління. Майно Федерального фонду складається з основних і оборотних коштів, які відображаються на балансі.
Федеральний фонд має право здійснювати приносить доходи діяльність. Отримані від такої діяльності доходи, а також доходи від використання майна, що перебуває в оперативному управлінні, і придбане за рахунок цих доходів майно у встановленому порядку надходять у розпорядження Федерального фонду, обліковуються на балансі і направляються для реалізації статутних завдань Федерального фонду.
Право оперативного управління майном припиняється на підставах та в порядку, передбаченому цивільним законодавством Російської Федерації.
Управління Федеральним фондом здійснюється колегіальним органом - Правлінням або постійно діючим виконавчим органом - дирекцією на чолі з директором. Директор Федерального фонду призначається на посаду і звільняється з посади Кабінетом Міністрів України. Він здійснює керівництво поточною діяльністю, несе персональну відповідальність за її результати і підзвітний Правлінню Федерального фонду.
Контроль за діяльністю Федерального фонду здійснює ревізійна комісія. Правління Федерального фонду в міру необхідності, але не рідше одного разу на рік призначає аудиторську перевірку діяльності Федерального фонду, здійснювану спеціалізованою організацією, що має відповідну ліцензію. Звіт про результати цієї перевірки представляється в Уряд Російської Федерації.
Управління фінансами в системі ОМС відрізняється від аналогічної діяльності інших позабюджетних фондів (Пенсійного фонду РФ, Фонду соціального страхування РФ) і носить децентралізований характер.
Завдання територіальних фондів ОМС подібні з завданнями Федерального фонду і включають:
-Забезпечення реалізації Закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»;
-Забезпечення передбачених законодавством РФ прав громадян у системі ОМС;
-Забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян;
-Досягнення соціальної справедливості та рівності усіх громадян у системі ОМС;
-Забезпечення фінансової стійкості системи ОМС.
Для виконання цих завдань ТФОМС наділений рядом функцій, найбільш значущі з яких наступні:
-Акумулювання фінансових коштів на ОМС;
-Здійснення фінансування ОМС, проведеного страховими медичними організаціями, які уклали договори ОМС;
-Здійснення фінансово-кредитної діяльності щодо забезпечення системи ОМС;
-Розробка територіальних правил ОМС;
-Вирівнювання фінансових ресурсів міст, які направляються для проведення ЗМС;
-Погодження спільно з органами державного управління, професійними медичними асоціаціями тарифікації вартості медичної допомоги та територіальної програми QMC;
-Контроль за раціональним використанням фінансових коштів у системі ОМС.
Як бачимо, територіальним фондам ОМС запропонована абсолютно особлива роль з розробки територіальних програм, правил ОМС, а також у формуванні тарифної політики в конкретний суб'єкт Російської Федерації. ТФОМС, як самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, підзвітні органам представницької та виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації.
Колегіальним органом управління ТФОМС є Правління. Кількісний та персональний склад Правління затверджується законодавчою владою суб'єкта Федерації. До складу Правління входять, як правило, представники органів законодавчої та виконавчої влади суб'єкта Федерації, страхувальників, профспілок, медичних асоціацій, страхових медичних організацій.
Постійно діючими виконавчими органами ТФОМС є виконавчі дирекції на чолі з виконавчим директором. Виконавчий директор призначається органом виконавчої влади суб'єкта Федерації при узгодженні з Федеральним фондом ЗМС.
Реалізація державної політики в галузі ОМС здійснюється завдяки координації дій Федерального і територіальних фондів ОМС. У відношенні ТФОМС Федеральний фонд здійснює такі основні повноваження:
-Видає внутрішньовідомчі нормативні документи, обов'язкові для виконання територіальними фондами;
-Здійснює контроль за діяльністю ТФОМС;
-Здійснює вирівнювання фінансових умов діяльності ТФОМС.
Страхувальники в системі ОМС різняться в залежності від статусу застрахованих громадян працюючих і непрацюючих. Страхувальником непрацюючих громадян виступають органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації та адміністрації місцевих утворень. Страхувальником працюючих громадян виступають підприємства, установи, організації всіх форм власності, особи, які займаються підприємницькою діяльністю, та інші особи, - самостійно забезпечують себе роботою. Страхувальник є стороною договору обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, що укладається на користь застрахованих громадян. Страхувальнику надається право вільного вибору щодо медичної організації, що бере участь у системі ОМС. При цьому страхувальник за законом зобов'язаний укладати договір ОМС на користь працівника відразу після укладення трудового договору. Органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації та адміністрації місцевих утворень зобов'язані укладати договори ОМС щодо непрацюючих громадян, які постійно проживають на підвідомчій їм території.
Страхові медичні організації, як суб'єкти системи ОМС, мають основною метою здійснення ОМС шляхом оплати медичної допомоги в рамках територіальних програм ОМС. Страховими медичними організаціями можуть бути юридичні особи будь-якої форми власності, що володіють необхідним статутним фондом і організують свою діяльність відповідно до Положення про страхових медичних організаціях. Свою діяльність ці організації здійснюють на некомерційній основі; вони мають право здійснювати одночасно обов'язкове і добровільне медичне страхування, але не можуть здійснювати інші види страхової діяльності. Ці організації не входять до системи охорони здоров'я; органи охорони здоров'я та фонди ОМС не можуть бути їх засновниками.
Страхова медична організація виступає стороною у всіх видах договорів з обов'язкового медичного страхування:
-Договір про надання лікувально-профілактичної допомоги по ОМС, що укладається з медичними установами;
-Договір ОМС працюючого і непрацюючого населення, що укладається зі страхувальником;
- Договір про фінансування ОМС, що укладається з ТФОМС.
Страхова медична організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованої стороною або страхувальником за невиконання умов договору. За необгрунтовану відмову в укладанні договору така організація може бути позбавлена ліцензії через суд.
Засоби ОМС надходять у страхові медичні організації з ТФОМС відповідно до диференційованими подушним нормативами і використовуються ними на:
-Оплату медичної допомоги медичним установам;
-Формування резервів;
-Оплату витрат по веденню справи по ОМС.
Медичні заклади в системі ОМС - це мають ліцензію лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність індивідуально або колективно. Медичні установи також є стороною договору по ОМС, надаючи медичну допомогу застрахованим за оплату за узгодженими тарифами. Медичні установи, беруть участь у системі ОМС, мають право надавати медичну допомогу і поза програмами ОМС.
Глава 2. Організація медичної допомоги
2.1 Медичне страхування
Відповідно до статті 41 Конституції РФ кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу.
Охорона здоров'я громадян - це сукупність заходів політичного, економічного, правового, соціального, культурного, наукового, медичного, санітарно-гігієнічного та протиепідемічного характеру, спрямованих на збереження і зміцнення фізичного та психічного здоров'я кожної людини, підтримання його довголітнього активного життя, надання йому медичної допомоги у разі втрати здоров'я.
Основними принципами охорони здоров'я громадян в нашій країні є:
1) дотримання прав людини і громадянина в галузі охорони здоров'я та забезпечення пов'язаних з цими правами державних гарантій;
2) пріоритет профілактичних заходів в області охорони здоров'я громадян;
3) доступність медико-соціальної допомоги;
4) соціальна захищеність громадян у випадку втрати здоров'я;
5) відповідальність органів державної влади та управління, підприємств, установ і організацій незалежно від форми власності, посадових осіб за забезпечення прав громадян у галузі охорони здоров'я.
При захворюванні, втраті працездатності та в інших випадках громадяни мають право на медико-соціальну допомогу, яка включає профілактичну, лікувально-діагностичну, реабілітаційну, протезно-ортопедичну та зубопротезну допомогу, а також заходи соціального характеру по догляду за хворими, непрацездатними та інвалідами, включаючи виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності.
Конституція України закріплює положення про те, що медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень.
Страхові внески, як джерело фінансування медичної допомоги виробляються в рамках медичного страхування, яке є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я і здійснюється з метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.
Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.
Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування, для працюючого населення - роботодавці. Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я, заохочується діяльність, що сприяє зміцненню здоров'я людини, екологічному і санітарно-епідеміологічному благополуччю.
Гарантований обсяг безкоштовної медичної допомоги надається громадянам відповідно до програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
Програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги (далі - Програма) включає в себе перелік видів медичної допомоги, що надаються населенню безкоштовно, базову програму обов'язкового медичного страхування, обсяги медичної допомоги, порядок формування нормативів фінансування охорони здоров'я, що забезпечують надання гарантованих обсягів медичної допомоги .
Програма розроблена виходячи з нормативів обсягів медичної допомоги, які є основою для формування витрат на охорону здоров'я в бюджетах усіх рівнів та у відповідних бюджетах фондів обов'язкового медичного страхування.
На основі Програми і методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, що затверджуються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації і Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування за погодженням з Міністерством фінансів Російської Федерації (далі іменуються - методичні рекомендації), органи виконавчої влади суб'єктів РФ розробляють і затверджують територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, які можуть передбачати надання додаткових обсягів і видів медичної допомоги за рахунок коштів суб'єктів Російської Федерації.
Громадяни мають право на додаткові медичні та інші послуги на основі програм добровільного медичного страхування, а також за рахунок коштів установ і організацій, своїх особистих коштів та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
2.2 Медико-соціальна допомога
Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян закріплюють п'ять видів медико-соціальної допомоги:
1.Первічная медико-санітарна допомога.
2.Скорая медична допомога.
3.Спеціалізірованная медична допомога.
4.Медіко-соціальна допомога громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями.
5.Медіко-соціальна допомога громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих.
Первинна медико-санітарна допомога є основним, доступним і безкоштовним для кожного громадянина виглядом медичного обслуговування і включає: лікування найбільш поширених хвороб, а також травм, отруєнь та інших невідкладних станів; ведення санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів, медичної профілактики найважливіших захворювань; санітарно- гігієнічне освіта; проведення заходів з охорони сім'ї, материнства, батьківства і дитинства, інших заходів, пов'язаних з наданням медико-санітарної допомоги громадянам за місцем проживання.
Первинна медико-санітарна допомога забезпечується установами муніципальної системи охорони здоров'я та санітарно-епідеміологічної служби. У наданні первинної медико-санітарної допомоги можуть також брати участь установи державної та приватної систем охорони здоров'я на основі договорів зі страховими медичними організаціями.
Обсяг первинної медико-санітарної допомоги встановлюється місцевою адміністрацією відповідно з територіальними програмами обов'язкового медичного страхування.
Порядок надання первинної медико-санітарної допомоги встановлюється органами управління муніципальної системи охорони здоров'я на підставі нормативних актів Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Державного комітету санітарно-епідеміологічного нагляду Російської Федерації, міністерств охорони здоров'я республік у складі Російської Федерації, правових актів автономної області, автономних округів, країв, областей , міст Москви і Санкт-Петербурга.
Швидка медична допомога надається громадянам при станах, що вимагають термінового медичного втручання (при нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах і захворюваннях), здійснюється невідкладно лікувально-профілактичними установами незалежно від територіальної, відомчої підпорядкованості та форми власності, медичними працівниками, а також особами, зобов'язаними її надавати у вигляді першої допомоги за законом чи за спеціальним правилом.
Відповідно до статті 39 Основ законодавства про охорону здоров'я, швидка медична допомога надається спеціальною службою швидкої медичної допомоги державної або муніципальної системи охорони здоров'я в порядку, встановленому Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації.
Швидка медична допомога громадянам Російської Федерації та іншим особам, які знаходяться на її території, виявляється безкоштовно за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів.
При загрозі життю громадянина медичні працівники мають право використовувати безкоштовно будь-який наявний вид транспорту для перевезення громадянина в найближчий лікувально-профілактичний заклад. У разі відмови посадової особи або власника транспортного засобу виконати законну вимогу медичного працівника про надання транспорту для перевезення потерпілого вони несуть відповідальність, встановлену законодавством Російської Федерації.
Спеціалізована медична допомога надається громадянам при захворюваннях, що потребують спеціальних методів діагностики, лікування і використання складних медичних технологій.
Спеціалізована медична допомога надається лікарями-фахівцями в лікувально-профілактичних установах, які отримали ліцензію на зазначений вид діяльності.
Види, обсяг і стандарти якості спеціалізованої медичної допомоги, що надається в установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я, встановлюються, згідно статті 40 Основ законодавства про охорону здоров'я, Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації, міністерствами охороні здоров'я республік у складі Російської Федерації.
Спеціалізована медична допомога надається за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, цільових фондів, призначених для охорони здоров'я громадян, особистих коштів громадян та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації. Окремі види дорогої спеціалізованої медичної допомоги, перелік яких щорічно визначається Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації, фінансуються за рахунок коштів державної системи охорони здоров'я.
Громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, виявляється медико-соціальна допомога і забезпечується диспансерне спостереження у відповідних лікувально-профілактичних установах безкоштовно або на пільгових умовах. Види та обсяг медико-соціальної допомоги, що надається громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, встановлюються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації спільно із зацікавленими міністерствами і відомствами.
Перелік та види пільг при наданні медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, встановлюються Урядом Російської Федерації, органами державної влади і управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга.
Фінансування медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, цільових фондів, призначених для охорони здоров'я громадян, та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, медико-соціальна допомога надається безкоштовно у призначених для цієї мети установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я.
Види та обсяг медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, встановлюються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації та Державним комітетом санітарно-епідеміологічного нагляду Російської Федерації спільно із зацікавленими міністерствами і відомствами.
Для окремих категорій громадян, які страждають захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, зберігається місце роботи на період їх тимчасової непрацездатності, пільги в наданні житла та інші пільги, які визначаються Урядом Російської Федерації, урядами республік у складі Російської Федерації, органами державної влади і управління автономної області , автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга.
Фінансування медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, здійснюється за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Програма державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги закріпила перелік видів медичної допомоги, яка надається громадянам Російської Федерації в рамках цієї Програми безкоштовно:
а) швидка медична допомога при станах, що загрожують життю чи здоров'ю громадянина або оточуючих його осіб, викликаних раптовими захворюваннями, загостреннями хронічних захворювань, нещасними випадками, травмами і отруєннями, ускладненнями вагітності та при пологах;
б) амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів з профілактики (у тому числі диспансерному спостереженню, включаючи спостереження здорових дітей), діагностики (у тому числі в діагностичних центрах) та лікування захворювань як в поліклініці, так і на дому, а також у денних стаціонарах і в стаціонарах вдома амбулаторно-поліклінічних закладів (підрозділів);
в) стаціонарна допомога:
· При гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях і травмах, що вимагають інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показниками;
· При патології вагітності, пологах і аборти;
· При плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, в тому числі в дитячих та спеціалізованих санаторіях;
· При плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, які не потребують цілодобового медичного спостереження, в стаціонарах (відділеннях, палатах) денного перебування лікарняних установ.
При наданні швидкої медичної та стаціонарної допомоги здійснюється безкоштовна лікарська допомога відповідно до законодавства Російської Федерації.
2.3 Лікарська допомога
Під лікарськими засобами розуміють речовини, що застосовуються для профілактики, діагностики, лікування хвороби, запобігання вагітності, отримані з крові, плазми крові, а також органів, тканин людини або тварини, рослин, мінералів, методами синтезу або із застосуванням біологічних технологій. До лікарських засобів належать також речовини рослинного, тваринного чи синтетичного походження, які мають фармакологічну активність та призначені для виробництва та виготовлення лікарських засобів. Крім того, розрізняють також лікарські препарати - дозовані лікарські засоби, готові до застосування. Федеральний закон «Про лікарські засоби» називає такі види лікарських засобів:
1) імунобіологічні лікарські засоби - лікарські засоби, призначені для імунологічної профілактики та імунологічної терапії;
2) наркотичні лікарські засоби - лікарські засоби, включені до переліку наркотичних засобів, складений і оновлюваний відповідно до Єдиної Конвенції про наркотичні засоби 1961 р. і законодавством Російської Федерації;
3) психотропні речовини - речовини, включені до переліку, складений і оновлюваний відповідно до Конвенції про психотропні речовини 1971 р. і законодавством Російської Федерації;
4) патентовані лікарські засоби - лікарські засоби, право на виробництво і продаж яких охороняється патентним законодавством Російської Федерації;
5) незаконні копії лікарських засобів - лікарські засоби, що надійшли в обіг з порушенням патентного законодавства Російської Федерації;
6) оригінальні лікарські засоби - лікарські засоби, що надійшли в обіг із зареєстрованими власними назвами;
7) відтворені лікарські засоби - лікарські засоби, що надійшли в обіг після закінчення терміну дії виняткових патентних прав на оригінальні лікарські засоби.
Держава встановлює систему забезпечення доступності лікарських засобів, яка, відповідно до статті 42 Федерального закону «Про лікарські засоби», включає федеральні програми забезпечення населення Російської Федерації лікарськими засобами та регіональні програми забезпечення населення суб'єктів Російської Федерації лікарськими засобами та обов'язкове медичне страхування.
Федеральні програми забезпечення населення Російської Федерації лікарськими засобами фінансуються з коштів федерального бюджету.
Доступність лікарських засобів в рамках обов'язкового медичного страхування забезпечується укладанням тарифних угод. Об'єктами тарифної угоди є: 1) перелік лікарських засобів, що відпускаються за рецептом лікаря, з регульованою тарифною угодою ціною; 2) ціни на обмежене число лікарських засобів, перелік яких входить в угоду; 3) порядок оплати медичними страховими організаціями лікарських засобів, що відпускаються населенню безкоштовно або за пільговими цінами; 4) порядок використання коштів федерального бюджету і коштів бюджетів суб'єктів Російської Федерації, призначених для забезпечення населення лікарськими засобами.
Всі лікарські засоби за способом їх реалізації населенню поділяються на два види: 1) відпускаються за рецептом лікаря; 2) відпускаються без рецепта лікаря.
Лікарські засоби, що відпускаються за рецептом лікаря, підлягають продажу лише через аптеки, аптечні пункти. Лікарські засоби, що відпускаються без рецепта лікаря, можуть продаватися також в аптечних магазинах та аптечних кіосках.
Перелік лікарських засобів, які відпускаються без рецепта лікаря, переглядається і затверджується один раз на п'ять років федеральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я. Доповнення до переліку публікується щорічно. З 1 жовтня 1999 р. діє перелік, затверджений Наказом МОЗ РФ від 19.07.1999 № 287.
Лікарська допомога може надаватись населенню на різних умовах: безкоштовно, на пільгових умовах, за повну плату.
У Переліку зазначені такі групи населення, як учасники громадянської та Великої Вітчизняної воєн; військовослужбовці, в тому числі звільнені в запас (відставку); інваліди Великої Вітчизняної війни; інваліди бойових дій на територіях інших держав та прирівняні до них по пільгах інваліди; батьки та дружини військовослужбовців, які загинули внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, одержаних при захисті країни або при виконанні інших обов'язків військової служби; Герої Радянського Союзу, Герої Російської Федерації, повні кавалери ордена Слави; колишні неповнолітні в'язні концтаборів, гетто та інших місць примусового утримання, створених фашистами та їх союзниками в період другої світової війни; ветерани бойових дій на територіях інших держав; діти перших трьох років життя, а також діти з багатодітних сімей у віці до 6 років; інваліди I групи, непрацюючі інваліди II групи, діти-інваліди віком до 18 років; громадяни, які зазнали впливу радіації внаслідок чорнобильської катастрофи; нечисленні народи Півночі, та інші категорії населення. Серед захворювань, які дають право на безкоштовний відпуск ліків за рецептом лікаря, названі такі захворювання, як дитячі церебральні паралічі, СНІД, ВІЛ-інфіковані; онкологічні захворювання; променева хвороба; туберкульоз; бронхіальна астма; інфаркт міокарда (у перші шість місяців); пересадка органів і тканин; діабет.
Категорії громадян, які забезпечуються лікарськими засобами та виробами медичного призначення індивідуального користування на пільгових умовах, встановлюються Урядом Російської Федерації, урядами республік у складі Російської Федерації. Так, постановою Уряду від 17.07.1995 був затверджений порядок пільгового відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення інвалідам війни та іншим групам населення відповідно до Федеральним законом «Про ветеранів»; постановою Уряду РФ від 28.01.2002 № 66 були затверджені Правила безкоштовного забезпечення лікарськими коштами громадян, зайнятих на роботах з хімічною зброєю, і громадян, які отримали професійні захворювання в результаті проведення робіт з хімічною зброєю, і т. д.
Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації розроблено та затверджено порядок виписування рецептів на лікарські засоби громадянам, які звернулися за медичною допомогою в амбулаторно-поліклінічний заклад незалежно від його організаційно-правової форми. При цьому призначення лікарських засобів, норма їх відпустки і виписка рецептів здійснюються лікуючим лікарем виходячи з тяжкості, характеру захворювання і стандартів його діагностики та лікування.
В окремих випадках, пов'язаних з необхідністю надання термінової медичної допомоги, призначення лікарських засобів і виписка рецептів можливі одноосібно лікуючим лікарем без попереднього узгодження з клініко-експертної комісією поліклінічного закладу.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я, заохочується діяльність, що сприяє зміцненню здоров'я людини, екологічному і санітарно-епідеміологічному благополуччю.
Гарантований обсяг безкоштовної медичної допомоги надається громадянам відповідно до програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
Література і нормативні акти
1. Захаров М.Л., Тучкова Е.Г. Практичний і науковий коментар до закону Російської Федерації: «Про державні пенсії в Російській Федерації». М., 2003.
2. Лєпіхов М.І. Право і соціальний захист населення (соціальне право). М. 2004.
3. Мачульская Є.Є. Коло осіб, які підлягають державному медичному страхуванню / / Вісник Московського університету. Серія П.
4. Мачульская Є.Є. Право на соціальне забезпечення - природне і невід'ємне право людини / / Вісник Московського університету.
5. Мачульская Є.Є Право соціального забезпечення. Перспективи розвитку. М, 2004.
6. Мачульская Є.Є. Реформа соціального забезпечення та необхідність кодифікації законодавства / / Вісник Московського університету. Серія 11. Право. 2002. № 6.
7. Мачульская К.Є. Соціальний ризик як об'єктивна основа соціального забезпечення / / Вісник Московського університету. Серія 11. Право, 2001.
8. Мачуликая Є.Є., Горбачова Ж.Л. Право соціального забезпечення. М. 2000.
9. Право соціального забезпечення: Практикум. Нормативні акти. Зразки документів / За ред. Тучковій. М., 2003.
10. Право соціального забезпечення: Підручник / За ред. К.Н. Гусова. М., 2006.
11. Право соціального забезпечення: Навчальний посібник. Під ред. К.Н. Гусова.
12. А.С. Коротаєв «Досвід організації медико-соціальної допомоги літнім і старим людям колишнім в'язням ГУЛАГу» / / журнал «Клінічна геронтологія», 1999р., № 3.
13. В.Н. Катюхін, Н.Ф. Дементьєва «Будинки-інтернати», Санкт-Петербург, 2000 р.
14. В.С. Палунін «Медико-соціальна реабілітація хворих та інвалідів та осіб похилого віку», 2003 р.
15. Геронтологічний центр. Заклад нового типу. «Соц. забезпечення », 2004р., N 1.
16. Н.Ф. Дементьєва «До потреби в медичної допомоги особам похилого віку на початковому етапі адаптації в будинках-інтернатах» / / «Охорона здоров'я», 2002 р., N 3.
Страхові внески, як джерело фінансування медичної допомоги виробляються в рамках медичного страхування, яке є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я і здійснюється з метою гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.
Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.
Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування, для працюючого населення - роботодавці. Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я, заохочується діяльність, що сприяє зміцненню здоров'я людини, екологічному і санітарно-епідеміологічному благополуччю.
Гарантований обсяг безкоштовної медичної допомоги надається громадянам відповідно до програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
Програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги (далі - Програма) включає в себе перелік видів медичної допомоги, що надаються населенню безкоштовно, базову програму обов'язкового медичного страхування, обсяги медичної допомоги, порядок формування нормативів фінансування охорони здоров'я, що забезпечують надання гарантованих обсягів медичної допомоги .
Програма розроблена виходячи з нормативів обсягів медичної допомоги, які є основою для формування витрат на охорону здоров'я в бюджетах усіх рівнів та у відповідних бюджетах фондів обов'язкового медичного страхування.
На основі Програми і методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, що затверджуються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації і Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування за погодженням з Міністерством фінансів Російської Федерації (далі іменуються - методичні рекомендації), органи виконавчої влади суб'єктів РФ розробляють і затверджують територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, які можуть передбачати надання додаткових обсягів і видів медичної допомоги за рахунок коштів суб'єктів Російської Федерації.
Громадяни мають право на додаткові медичні та інші послуги на основі програм добровільного медичного страхування, а також за рахунок коштів установ і організацій, своїх особистих коштів та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
2.2 Медико-соціальна допомога
Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян закріплюють п'ять видів медико-соціальної допомоги:
1.Первічная медико-санітарна допомога.
2.Скорая медична допомога.
3.Спеціалізірованная медична допомога.
4.Медіко-соціальна допомога громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями.
5.Медіко-соціальна допомога громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих.
Первинна медико-санітарна допомога є основним, доступним і безкоштовним для кожного громадянина виглядом медичного обслуговування і включає: лікування найбільш поширених хвороб, а також травм, отруєнь та інших невідкладних станів; ведення санітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів, медичної профілактики найважливіших захворювань; санітарно- гігієнічне освіта; проведення заходів з охорони сім'ї, материнства, батьківства і дитинства, інших заходів, пов'язаних з наданням медико-санітарної допомоги громадянам за місцем проживання.
Первинна медико-санітарна допомога забезпечується установами муніципальної системи охорони здоров'я та санітарно-епідеміологічної служби. У наданні первинної медико-санітарної допомоги можуть також брати участь установи державної та приватної систем охорони здоров'я на основі договорів зі страховими медичними організаціями.
Обсяг первинної медико-санітарної допомоги встановлюється місцевою адміністрацією відповідно з територіальними програмами обов'язкового медичного страхування.
Порядок надання первинної медико-санітарної допомоги встановлюється органами управління муніципальної системи охорони здоров'я на підставі нормативних актів Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Державного комітету санітарно-епідеміологічного нагляду Російської Федерації, міністерств охорони здоров'я республік у складі Російської Федерації, правових актів автономної області, автономних округів, країв, областей , міст Москви і Санкт-Петербурга.
Швидка медична допомога надається громадянам при станах, що вимагають термінового медичного втручання (при нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах і захворюваннях), здійснюється невідкладно лікувально-профілактичними установами незалежно від територіальної, відомчої підпорядкованості та форми власності, медичними працівниками, а також особами, зобов'язаними її надавати у вигляді першої допомоги за законом чи за спеціальним правилом.
Відповідно до статті 39 Основ законодавства про охорону здоров'я, швидка медична допомога надається спеціальною службою швидкої медичної допомоги державної або муніципальної системи охорони здоров'я в порядку, встановленому Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації.
Швидка медична допомога громадянам Російської Федерації та іншим особам, які знаходяться на її території, виявляється безкоштовно за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів.
При загрозі життю громадянина медичні працівники мають право використовувати безкоштовно будь-який наявний вид транспорту для перевезення громадянина в найближчий лікувально-профілактичний заклад. У разі відмови посадової особи або власника транспортного засобу виконати законну вимогу медичного працівника про надання транспорту для перевезення потерпілого вони несуть відповідальність, встановлену законодавством Російської Федерації.
Спеціалізована медична допомога надається громадянам при захворюваннях, що потребують спеціальних методів діагностики, лікування і використання складних медичних технологій.
Спеціалізована медична допомога надається лікарями-фахівцями в лікувально-профілактичних установах, які отримали ліцензію на зазначений вид діяльності.
Види, обсяг і стандарти якості спеціалізованої медичної допомоги, що надається в установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я, встановлюються, згідно статті 40 Основ законодавства про охорону здоров'я, Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації, міністерствами охороні здоров'я республік у складі Російської Федерації.
Спеціалізована медична допомога надається за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, цільових фондів, призначених для охорони здоров'я громадян, особистих коштів громадян та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації. Окремі види дорогої спеціалізованої медичної допомоги, перелік яких щорічно визначається Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації, фінансуються за рахунок коштів державної системи охорони здоров'я.
Громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, виявляється медико-соціальна допомога і забезпечується диспансерне спостереження у відповідних лікувально-профілактичних установах безкоштовно або на пільгових умовах. Види та обсяг медико-соціальної допомоги, що надається громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, встановлюються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації спільно із зацікавленими міністерствами і відомствами.
Перелік та види пільг при наданні медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, встановлюються Урядом Російської Федерації, органами державної влади і управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга.
Фінансування медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають соціально значимими захворюваннями, здійснюється за рахунок коштів бюджетів усіх рівнів, цільових фондів, призначених для охорони здоров'я громадян, та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, медико-соціальна допомога надається безкоштовно у призначених для цієї мети установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я.
Види та обсяг медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, встановлюються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації та Державним комітетом санітарно-епідеміологічного нагляду Російської Федерації спільно із зацікавленими міністерствами і відомствами.
Для окремих категорій громадян, які страждають захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, зберігається місце роботи на період їх тимчасової непрацездатності, пільги в наданні житла та інші пільги, які визначаються Урядом Російської Федерації, урядами республік у складі Російської Федерації, органами державної влади і управління автономної області , автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга.
Фінансування медико-соціальної допомоги громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, здійснюється за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів та інших джерел, не заборонених законодавством Російської Федерації.
Програма державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги закріпила перелік видів медичної допомоги, яка надається громадянам Російської Федерації в рамках цієї Програми безкоштовно:
а) швидка медична допомога при станах, що загрожують життю чи здоров'ю громадянина або оточуючих його осіб, викликаних раптовими захворюваннями, загостреннями хронічних захворювань, нещасними випадками, травмами і отруєннями, ускладненнями вагітності та при пологах;
б) амбулаторно-поліклінічна допомога, включаючи проведення заходів з профілактики (у тому числі диспансерному спостереженню, включаючи спостереження здорових дітей), діагностики (у тому числі в діагностичних центрах) та лікування захворювань як в поліклініці, так і на дому, а також у денних стаціонарах і в стаціонарах вдома амбулаторно-поліклінічних закладів (підрозділів);
в) стаціонарна допомога:
· При гострих захворюваннях і загостреннях хронічних хвороб, отруєннях і травмах, що вимагають інтенсивної терапії, цілодобового медичного спостереження та ізоляції за епідеміологічними показниками;
· При патології вагітності, пологах і аборти;
· При плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, що потребують цілодобового медичного спостереження, в тому числі в дитячих та спеціалізованих санаторіях;
· При плановій госпіталізації з метою проведення лікування і реабілітації, які не потребують цілодобового медичного спостереження, в стаціонарах (відділеннях, палатах) денного перебування лікарняних установ.
При наданні швидкої медичної та стаціонарної допомоги здійснюється безкоштовна лікарська допомога відповідно до законодавства Російської Федерації.
2.3 Лікарська допомога
Під лікарськими засобами розуміють речовини, що застосовуються для профілактики, діагностики, лікування хвороби, запобігання вагітності, отримані з крові, плазми крові, а також органів, тканин людини або тварини, рослин, мінералів, методами синтезу або із застосуванням біологічних технологій. До лікарських засобів належать також речовини рослинного, тваринного чи синтетичного походження, які мають фармакологічну активність та призначені для виробництва та виготовлення лікарських засобів. Крім того, розрізняють також лікарські препарати - дозовані лікарські засоби, готові до застосування. Федеральний закон «Про лікарські засоби» називає такі види лікарських засобів:
1) імунобіологічні лікарські засоби - лікарські засоби, призначені для імунологічної профілактики та імунологічної терапії;
2) наркотичні лікарські засоби - лікарські засоби, включені до переліку наркотичних засобів, складений і оновлюваний відповідно до Єдиної Конвенції про наркотичні засоби 1961 р. і законодавством Російської Федерації;
3) психотропні речовини - речовини, включені до переліку, складений і оновлюваний відповідно до Конвенції про психотропні речовини 1971 р. і законодавством Російської Федерації;
4) патентовані лікарські засоби - лікарські засоби, право на виробництво і продаж яких охороняється патентним законодавством Російської Федерації;
5) незаконні копії лікарських засобів - лікарські засоби, що надійшли в обіг з порушенням патентного законодавства Російської Федерації;
6) оригінальні лікарські засоби - лікарські засоби, що надійшли в обіг із зареєстрованими власними назвами;
7) відтворені лікарські засоби - лікарські засоби, що надійшли в обіг після закінчення терміну дії виняткових патентних прав на оригінальні лікарські засоби.
Держава встановлює систему забезпечення доступності лікарських засобів, яка, відповідно до статті 42 Федерального закону «Про лікарські засоби», включає федеральні програми забезпечення населення Російської Федерації лікарськими засобами та регіональні програми забезпечення населення суб'єктів Російської Федерації лікарськими засобами та обов'язкове медичне страхування.
Федеральні програми забезпечення населення Російської Федерації лікарськими засобами фінансуються з коштів федерального бюджету.
Доступність лікарських засобів в рамках обов'язкового медичного страхування забезпечується укладанням тарифних угод. Об'єктами тарифної угоди є: 1) перелік лікарських засобів, що відпускаються за рецептом лікаря, з регульованою тарифною угодою ціною; 2) ціни на обмежене число лікарських засобів, перелік яких входить в угоду; 3) порядок оплати медичними страховими організаціями лікарських засобів, що відпускаються населенню безкоштовно або за пільговими цінами; 4) порядок використання коштів федерального бюджету і коштів бюджетів суб'єктів Російської Федерації, призначених для забезпечення населення лікарськими засобами.
Всі лікарські засоби за способом їх реалізації населенню поділяються на два види: 1) відпускаються за рецептом лікаря; 2) відпускаються без рецепта лікаря.
Лікарські засоби, що відпускаються за рецептом лікаря, підлягають продажу лише через аптеки, аптечні пункти. Лікарські засоби, що відпускаються без рецепта лікаря, можуть продаватися також в аптечних магазинах та аптечних кіосках.
Перелік лікарських засобів, які відпускаються без рецепта лікаря, переглядається і затверджується один раз на п'ять років федеральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я. Доповнення до переліку публікується щорічно. З 1 жовтня 1999 р. діє перелік, затверджений Наказом МОЗ РФ від 19.07.1999 № 287.
Лікарська допомога може надаватись населенню на різних умовах: безкоштовно, на пільгових умовах, за повну плату.
У Переліку зазначені такі групи населення, як учасники громадянської та Великої Вітчизняної воєн; військовослужбовці, в тому числі звільнені в запас (відставку); інваліди Великої Вітчизняної війни; інваліди бойових дій на територіях інших держав та прирівняні до них по пільгах інваліди; батьки та дружини військовослужбовців, які загинули внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, одержаних при захисті країни або при виконанні інших обов'язків військової служби; Герої Радянського Союзу, Герої Російської Федерації, повні кавалери ордена Слави; колишні неповнолітні в'язні концтаборів, гетто та інших місць примусового утримання, створених фашистами та їх союзниками в період другої світової війни; ветерани бойових дій на територіях інших держав; діти перших трьох років життя, а також діти з багатодітних сімей у віці до 6 років; інваліди I групи, непрацюючі інваліди II групи, діти-інваліди віком до 18 років; громадяни, які зазнали впливу радіації внаслідок чорнобильської катастрофи; нечисленні народи Півночі, та інші категорії населення. Серед захворювань, які дають право на безкоштовний відпуск ліків за рецептом лікаря, названі такі захворювання, як дитячі церебральні паралічі, СНІД, ВІЛ-інфіковані; онкологічні захворювання; променева хвороба; туберкульоз; бронхіальна астма; інфаркт міокарда (у перші шість місяців); пересадка органів і тканин; діабет.
Категорії громадян, які забезпечуються лікарськими засобами та виробами медичного призначення індивідуального користування на пільгових умовах, встановлюються Урядом Російської Федерації, урядами республік у складі Російської Федерації. Так, постановою Уряду від 17.07.1995 був затверджений порядок пільгового відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення інвалідам війни та іншим групам населення відповідно до Федеральним законом «Про ветеранів»; постановою Уряду РФ від 28.01.2002 № 66 були затверджені Правила безкоштовного забезпечення лікарськими коштами громадян, зайнятих на роботах з хімічною зброєю, і громадян, які отримали професійні захворювання в результаті проведення робіт з хімічною зброєю, і т. д.
Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації розроблено та затверджено порядок виписування рецептів на лікарські засоби громадянам, які звернулися за медичною допомогою в амбулаторно-поліклінічний заклад незалежно від його організаційно-правової форми. При цьому призначення лікарських засобів, норма їх відпустки і виписка рецептів здійснюються лікуючим лікарем виходячи з тяжкості, характеру захворювання і стандартів його діагностики та лікування.
В окремих випадках, пов'язаних з необхідністю надання термінової медичної допомоги, призначення лікарських засобів і виписка рецептів можливі одноосібно лікуючим лікарем без попереднього узгодження з клініко-експертної комісією поліклінічного закладу.
Висновок
На закінчення необхідно відзначити, що повнокровне взаємодія всіх передбачених законом про медичне страхування учасників системи ОМС відбувається на сьогоднішньому етапі далеко не у всіх суб'єктах Російської Федерації. У 29 суб'єктах Федерації в системі ОМС не беруть участь страхові медичні організації та функції страховика виконують ТФОМС та їх філії. Ситуації в регіонах розрізняються також у зв'язку з наявністю або відсутністю функції страховика у ТФОМС та його філій.Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я, заохочується діяльність, що сприяє зміцненню здоров'я людини, екологічному і санітарно-епідеміологічному благополуччю.
Гарантований обсяг безкоштовної медичної допомоги надається громадянам відповідно до програм державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.
Література і нормативні акти
1. Захаров М.Л., Тучкова Е.Г. Практичний і науковий коментар до закону Російської Федерації: «Про державні пенсії в Російській Федерації». М., 2003.
2. Лєпіхов М.І. Право і соціальний захист населення (соціальне право). М. 2004.
3. Мачульская Є.Є. Коло осіб, які підлягають державному медичному страхуванню / / Вісник Московського університету. Серія П.
4. Мачульская Є.Є. Право на соціальне забезпечення - природне і невід'ємне право людини / / Вісник Московського університету.
5. Мачульская Є.Є Право соціального забезпечення. Перспективи розвитку. М, 2004.
6. Мачульская Є.Є. Реформа соціального забезпечення та необхідність кодифікації законодавства / / Вісник Московського університету. Серія 11. Право. 2002. № 6.
7. Мачульская К.Є. Соціальний ризик як об'єктивна основа соціального забезпечення / / Вісник Московського університету. Серія 11. Право, 2001.
8. Мачуликая Є.Є., Горбачова Ж.Л. Право соціального забезпечення. М. 2000.
9. Право соціального забезпечення: Практикум. Нормативні акти. Зразки документів / За ред. Тучковій. М., 2003.
10. Право соціального забезпечення: Підручник / За ред. К.Н. Гусова. М., 2006.
11. Право соціального забезпечення: Навчальний посібник. Під ред. К.Н. Гусова.
12. А.С. Коротаєв «Досвід організації медико-соціальної допомоги літнім і старим людям колишнім в'язням ГУЛАГу» / / журнал «Клінічна геронтологія», 1999р., № 3.
13. В.Н. Катюхін, Н.Ф. Дементьєва «Будинки-інтернати», Санкт-Петербург, 2000 р.
14. В.С. Палунін «Медико-соціальна реабілітація хворих та інвалідів та осіб похилого віку», 2003 р.
15. Геронтологічний центр. Заклад нового типу. «Соц. забезпечення », 2004р., N 1.
16. Н.Ф. Дементьєва «До потреби в медичної допомоги особам похилого віку на початковому етапі адаптації в будинках-інтернатах» / / «Охорона здоров'я», 2002 р., N 3.